Záväzná prihláška

Váš e-mail: 

Termíny detoxikačných kurzov:

                                                f/   8.5.- 14.5.2010

                                                g/   15.5.- 21.5.2010                 

                                                  h/   29.5. - 4.6.2010          

                                                   i/   5.6. - 11.6.2010                 

                                                    j/   12.6. - 18.6.2010

                                                   o/   17.9. - 23.9.2010

                                                   p/   24.9. -30.9.2010

                                                   r/   8.10. - 14.10.2010

                                                   s/   15.10. - 21.10.2010

                       t/  dvojtýždňový pobyt v termíne ________________________

Záväzne si prihlasujem na detoxikačný kurz (vyplňte prosím formulár):

  Detoxikačný pobyt nie je vhodný pre pacientov, ktorí prekonali srdcový infarkt, mozgovú   mŕtvicu, embóliu, trombózu a pre diabetes I.typu.

Termín:  Náhradný termín:  Meno účastníkov (včítane žiadateľa, ak sa kurzu zúčastní); dát. nar.;  hmotnosť; 1.  2.  3.  priezvisko, meno, titul (žiadateľa o kurz):  ulica, číslo domu:  PSČ, mesto:  e-mail:  telefón:  Vaše choroby, zdravotné problémy: Lieky, ktoré užívate: Prehlasujem, že budem rešpektovať lekárske pokyny pred, počas a po detoxikačnom pobyte. Ak som neuviedol/neuviedla choroby a lieky, alebo nebudem dodržiavať lekárske pokyny som si vedomý/á možného nepriaznivého vplyvu na môj zdravotný stav.

  Termíny, ktoré sú prečiarknuté, sú už obsadené. Ak sa prihlásite na takýto termín, budeme Vás evidovať ako   náhradníka.

Vyplnením tejto záväznej prihlášky dávam súhlas na spracovanie osobných údajov v nej uvedených.

Na záväzné prihlášky odoslané mailom odpovedáme spravidla do 5 dní. Ak nedostanete odpoveď do týždňa, zrejme sme Vašu prihlášku nedostali. Pošlite ju prosím, ešte raz, alebo potrebné údaje zašlite mailom.